Patofiziologija i podjela anginae pectoris, akutni koronarni sindrom

Srčane bolesti predstavljaju jedan od najčešćih zdravstvenih izazova suvremenog društva s ozbiljnim posljedicama za pojedince oboljele od kardiovaskularnih bolesti. Prema podacima Eurostata, srčane bolesti su glavni uzrok smrti u EU, odgovorne za gotovo trećinu svih smrti u 2020. U Hrvatskoj značajan broj slučajeva oboljenja od koronarnih bolesti (1 788 na 100 000 stanovnika) predstavlja veliko opterećenje za zdravstveni sustav (4). 

Angina pectoris (hrv. srčana steznica) pojavljuje se u sklopu ishemijske srčane bolesti kao sindrom uzrokovan akutnom miokardijalnom ishemijom. Angina se najčešće manifestira naglom pojavom prekordijalnog bola sa širenjem u lijevu stranu vrata ili lijevu ruku te osjećajem neugode ili pritiska u prsima (8). 

Akutni koronarni sindrom nastaje zbog akutne opstrukcije koronarne arterije te ovisno o stanju opstrukcije razlikujemo: nestabilnu anginu pectoris, infarkt miokarda bez ST elevacije (NSTEMI), infarkt miokarda sa ST elevacijom (STEMI) te naglu srčanu smrt. Akutni koronarni sindrom praćen je smetnjama u prsištu sa ili bez dispneje, mučninom te preznojavanjem (7).

Dijagnostika koronarnih bolesti temelji se na promjenama EKG-a te prisutnosti pozitivnih ili negativnih biokemijskih markera. Terapija uključuje antitrombocitne i antikoagulantne lijekove, nitrate i β-blokatore, dok se kod STEMI-a primjenjuju hitne reperfuzijske metode poput fibrinolitika, perkutane koronarne intervencije ili, u nekim slučajevima, kirurškog premosnog koronarnih arterija (7).

 

PODJELA ANGINAE PECTORIS

Angina pectoris dijeli se na tri podskupine: stabilnu, nestabilnu i Prinzmetalovu anginu. Stabilna angina (tipična angina pectoris), prezentira se bolom koji nastaje pri naporu i opterećenju srčanog mišića nakon što se potreba za kisikom poveća. Koronarne žile osobe koja boluje od stabilne angine pune su aterosklerotičnih plakova koji ekscentrično sužavaju lumen žile i sprečavaju dilataciju, što uzrokuje relativno blagu i kratkotrajnu ishemiju što sprečava pojavu nekroze (tj. procesa odumiranja srčanog mišića). Bez obzira na odsutnost nekroze, zbog podražaja kardijalnih senzornih živaca dolazi do epizodne pojave prekordijalne boli u trajanju od jedne do 15 minuta koja potom nestaje spontano nakon prekida aktivnosti ili uzimanja nitroglicerina (8).

Nestabilna angina pectoris (crescendo-, predinfarktna angina pectoris najopasnija je iz ove skupine bolesti jer često prethodi infarktu – bol se ne mora pojaviti uz napor, no često se intenzitet boli pojačava sam od sebe. Nestabilna angina uzrokovana je nestabilnim plakovima sklonim embolizaciji (8).

Prinzmetalova angina pectoris (varijatna angina pectoris) nastaje pri mirovanju te se pojavljuje u osoba s blago aterosklerotičnim krvnim žilama te bez oštećenja miokarda. Bol koja nastaje zbog spazma koronarnih krvnih žila u Prinzmetalovoj angini je slabijeg intenziteta, no može se pojaviti i nekoliko puta u istom danu, liječi se spazmoliticima (8).

Postoji i refraktorna angina, koja perzistira u trajanju od tri ili više mjeseci bez obzira na metode liječenja, sa smrtnosti otprilike istoj kao onoj od stabilne asimptomatske angine pectoris. Refraktornu anginu teško je liječiti postojećim metodama uzevši u obzir sigurnost za osobu te efikasnost te kvalitetu života (6).

PATOFIZIOLOGIJA ANGINAE PECTORIS

Angina pectoris uzrokovana je ishemijom miokarda zbog reverzibilnog nesklada između opskrbe i potražnje za kisikom srčanog mišića. Ovaj nesklad može se javiti prilikom tjelesne aktivnosti, doživljavanja emocionalnog stresa ili spontano. Najčešće dolazi do ograničenja protoka krvi u miokardu zbog suženja epikardijalne (površinske) koronarne arterije, obično zbog ateroskleroze, ali mogu biti uključeni i drugi mehanizmi koji djeluju neovisno ili u kombinaciji. Ti mehanizmi uključuju: aterosklerozu (suženje koronarnih arterija zbog plaka), fokalni ili difuzni grč normalnih ili ateromatoznih arterija, disfunkciju mikrovaskulature, disfunkciju lijeve klijetke sekundarno akutnoj miokardijalnoj nekrozi/hibernaciji (ishemijska kardiomiopatija) te hipertrofiju lijeve klijetke (hipertenzija, aortna stenoza, hipertrofična kardiomiopatija). Glavni faktor ishemije miokarda je povećana srčana frekvencija, što rezultira povećanom potražnjom za kisikom i smanjenom perfuzijom u dijastoli, što pruža osnovu za trenutne terapeutske strategije kod pacijenata s anginom pektoris (2). 

Liječenje anginae pectoris počiva na odrednicama patofiziologije angine: potrebama za kisikom, koronarnom protoku krvi i opskrbi miokarda kisikom te vaskularnom tonusu (5).

Potrebe miokarda za kisikom povećavaju se s porastom srčane frekvencije, kontraktilnosti, arterijskog tlaka ili volumena klijetke, koje se sve javljaju tijekom tjelesne aktivnosti i aktivacije simpatikusa, što može biti uzrok nastanka angine pectoris. Vazodilatatori, beta blokatori i blokatori kalcijskih kanala koji smanjuju veličinu srca, frekvenciju ili snagu kontrakcije, također smanjuju i potrebu srca za kisikom pa su korisni u liječenju angine. Lijekovi koji blokiraju kasnu struju natrija smanjuju utok kalcija i kontraktilnu snagu srca, dok lijekovi koji pomiču miokardijalni metabolizam prema većoj upotrebi glukoze smanjuju potražnju za kisikom (5).

Koronarni je protok izravno povezan s trajanjem dijastole i dijastoličkim tlakom aorte, a trajanje dijastole postavlja limit perfuziji miokarda u tahikardiji (ne može biti beskonačno visoka). Koronarni protok je obrnuto proporcionalan protoku u koronarnim krvnim žilama, a otpor ovisi o metabolitima i autonomnoj aktivnosti koji se u normalnim krvnim arterijama mogu mijenjati lijekovima. Oštećenjem endotela koronarnih arterija modulira se njihov opseg dilatacije i povećava koronarni vaskularni otpor. Odrednice vaskularnog tonusa određuju napetost srčane stijenke. Periferni arteriolarni tonus izravno utječe na periferni vaskularni otpor i arterijski tlak. Za izbacivanje krvi tijekom sistole, intraventrikularni tlak mora nadvisiti aortalni tlak, što određuje sistoličku napetost stijenke lijevog ventrikula. Venski tonus kontrolira kapacitet venske cirkulacije i količinu krvi koja se vraća u srce, određujući dijastoličku napetost stijenke desnog ventrikula. (5)

Postoji nekoliko mehanizama djelovanja vazodilatatora: povećavanje cGMP-a olakšava defosforilaciju miozinskih lakih lanaca, sprječavajući interakciju miozina s aktinom. Dušikov oksid je djelotvoran aktivator topive gvanilat-ciklaze i djeluje uglavnom ovim mehanizmom. Blokatori kalcijskih kanala smanjuju intracelularni Ca2+, glavni modulator aktivacije kinaze miozinskoga lakog lanca u glatkom mišiću, što uzrokuje vazodilataciju. Stabilizacija ili sprječavanje depolarizacije stanične membrane glatkih mišićnih stanica krvnih žila postiže se povećanjem propusnosti za kalij, a cGMP može povećati propusnost K-kanala aktiviranih Ca2+. Povećavanje cAMP-a u stanicama glatkih mišića krvnih žila inaktivira kinazu miozinskoga lakog lanca, enzim odgovoran za interakciju aktina s miozinom, što je mehanizam vazodilatacije uzrokovane B-agonistima i fenoldopamom. (5)

Osim standardne terapije u primjeni oralnim putem ili preko transdermalnih flastera (1), razmatraju se i nefarmakološke metode koje nisu jednako učinkovite (6), poput metode rehabilitacije osoba oboljelih od koronarne bolesti srca vježbanjem (3).

AKUTNI KORONARNI SINDROM

Akutni koronarni sindrom odvojeni je pojam jer unutar njega postoje različite kliničke manifestacije s različitim zahtjevima u terapiji i liječenju. Nestabilna angina pectoris opisana je u Poglavlju 3. Podjela anginae pectoris. Promjene na EKG-u poput depresije ST-segmenta, elevacije ST-segmenta ili inverzije T-vala mogu se pojaviti tijekom nestabilne angine, ali su obično prolazne prirode. Od srčanih biljega, razina kreatin kinaze obično nije povišena, dok se srčani troponini (posebno high-sensitivity troponin) mogu blago povisiti. Nestabilna angina često prethodi infarktu miokarda ili aritmijama, dok je rizik od iznenadne smrti manji. (7).

Infarkt miokarda bez ST elevacije (NSTEMI, subendokardijalni IM) predstavlja nekrozu miokarda, što potvrđuju povišene razine kardioselektivnih enzima u krvi poput troponina T ili I te kreatin kinaze, ali bez prisutne ST elevacije na EKG-u, moguće su promjene poput depresije ST-segmenta i inverzije T-vala. (7).

Infarkt miokarda sa ST elevacijom (STEMI, transmuralni IM) također je nekroza miokarda, ali s prisutnom ST elevacijom na EKG-u koja ne nestaje nakon primjene nitroglicerina ili uz prisutnost novonastalog bloka lijeve grane na EKG-u. Povišene razine srčanih markera (troponina I, troponina T te kreatin kinaze) obično su prisutne. Obje vrste infarkta miokarda mogu, ali ne moraju rezultirati Q zubcem na EKG-u (Q IM, non-Q IM). (7).

Nagla srčana smrt uzrokovana je zatajenjem srca bez znakova miokardijalne ishemije ili su simptomi kratkog trajanja (manje od jednog sata). Većinom se nagla srčana smrt pojavljuje u starijih osoba, no može nastupiti i u mladih – najčešće kao posljedica koronarne ishemije i posljedičnih električnih poremećaja (ventrikularna fibrilacija, ekstremna ventrikularna tahikardija, srčani blok, asistolija). Karakterizirana je tzv. lepršanjem, pojavom ventrikularne tahikardije koja prijeđe u ventrikularnu fibrilaciju pa u asistoliju. 

 

ZAKLJUČAK

Srčane bolesti predstavljaju velik zdravstveni izazov suvremenog društva, s posebnim naglaskom na koronarne bolesti koje predstavljaju glavni uzrok smrtnosti u EU. Angina pectoris je čest i ozbiljan simptom koronarnih bolesti, s različitim podtipovima i kliničkim manifestacijama koje zahtijevaju prilagođeni pristup dijagnostici i liječenju. Patofiziologija anginae pectoris povezana je s ishemijom miokarda, uzrokovana neskladom između opskrbe i potražnje za kisikom, često zbog ateroskleroze koronarnih arterija ili drugih mehanizama.

Terapija anginae pectoris uključuje širok spektar lijekova i postupaka, od antitrombocitnih i antikoagulantnih lijekova do hitnih reperfuzijskih metoda u slučajevima akutnih koronarnih sindroma. Osim farmakološke terapije, nefarmakološke metode, poput kardiološke rehabilitacije kroz vježbanje, također su važne u upravljanju ovim stanjem.

Buduća istraživanja trebala bi se usredotočiti na razumijevanje mehanizama nastanka i progresije koronarnih bolesti, razvoj novih dijagnostičkih metoda i terapeutskih pristupa, te evaluaciju učinkovitosti i sigurnosti novih i postojećih terapijskih opcija. Također, važno je istražiti utjecaj nefarmakoloških intervencija, poput kardiološke rehabilitacije i promjena životnog stila, na kvalitetu života i ishod pacijenata s koronarnim bolestima.

Kako koronarne bolesti imaju značajan utjecaj na kvalitetu života i dugoročnu prognozu pacijenata, važno je osigurati pristup najboljoj mogućoj skrbi za sve pacijente, bez obzira na socioekonomske i druge faktore. Etička pitanja uključuju pristup i pravednu raspodjelu resursa, informirano pristanak pacijenata na terapijske postupke i istraživanja, te poštovanje autonomije i prava pacijenata tijekom dijagnostike i liječenja.

 

LITERATURA

1. Al Hanbali OA, Khan HMS, Sarfraz M, Arafat M, Ijaz S, Hameed A. Transdermal patches: Design and current approaches to painless drug delivery. Acta Pharm. 2019 Jun 1;69(2):197-215. doi: 10.2478/acph-2019-0016. PMID: 31259729.

2. Angina module 3: pathophysiology, The British Journal of Cardiology, pristupljeno: 14.4.2024. https://bjcardio.co.uk/2020/04/angina-module-3-pathophysiology/.

3. Dibben GO, Faulkner J, Oldridge N, Rees K, Thompson DR, Zwisler AD, Taylor RS. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease: a meta-analysis. Eur Heart J. 2023 Feb 7;44(6):452-469. doi: 10.1093/eurheartj/ehac747. PMID: 36746187; PMCID: PMC9902155.

4. Eurostat, Cardiovascular diseases statistics, pristupljeno: 14.4.2024. https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?title=Cardiovascular_diseases_statistics.

5. Katzung, B. G. (2020). Temeljna i klinička farmakologija (14. izd.). Medicinska naklada. Uredioci hrvatskog izdanja: Trkulja, V., Klarica, M., & Šalković-Petrišić, M.

6. Madeira S, Brízido C, Raposo L, Brito J, Vale N, Leal S, Gonçalves PA, Gabriel HM, Teles RC, Almeida M. Non-pharmacological treatment of refractory angina: The coronary sinus reducer, the new kid on the block. Rev Port Cardiol (Engl Ed). 2021 May;40(5):371-382. doi: 10.1016/j.repce.2020.09.003. Epub 2021 Apr 6. PMID: 34187640.

7. Pregled akutnih koronarnih sindroma, HEMED, pristupljeno: 15.4.2024. https://hemed.hr/Default.aspx?sid=15102.

8. Seiwerth, S., Krušlin, B., Kos, M., & Galešić Ljubanović, D. (2023.). Patologija - Šesto, preuređeno i dopunjeno izdanje. Medicinska naklada.